民權縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目“4·29”中毒窒息事故調查報告

2022年4月29日，民權縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目維修作業中發生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，直接經濟損失約300萬元。

事故發生后，省政府武國定副省長作出重要批示，省應急廳吳忠華廳長和市委市政府主要領導也作出批示，省安委會第14督導組組長張修棟帶領督導組成員、市應急局丁世隨副局長及相關科室和專家迅速到達事故現場，安排事故調查、部署安全檢查及善后工作。按照中共商丘市委辦公室和商丘市人民政府辦公室《關于加強安全生產責任落實若干制度的通知》有關規定，該起事故應進行提級調查。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規的規定要求，4月30日市政府成立民權縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目“4·29”中毒窒息事故調查組。事故調查組由市應急管理局牽頭，市公安局、市城市管理局、市總工會和民權縣人民政府等單位有關人員參加，并按規定邀請市紀委監委、市檢察院及安全生產專家參與事故調查工作。

按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，事故調查組通過現場勘查、調查取證、技術鑒定、詢問有關人員、查驗資料，查清了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，并依法對事故相關責任單位及責任人提出了處理建議，提出了整改措施?，F將有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)項目基本情況

1.民權縣生活垃圾處理場，系民權縣城市管理局下屬事業單位，位于民權縣興業中路009號，于2007年初動工興建，2007年12月投入使用，設計規模日處理垃圾220噸，垃圾處理方式和工藝均為衛生填埋，設計填埋總庫容143.37萬立方米，設計使用年限14年。按照設計，該垃圾場已于2021年停止接收垃圾，只對原有垃圾進行處理。其中滲濾液處理部分由民權縣城市管理局以購買服務方式承包給了民權縣水藝環境工程有限公司（前期為民權縣城市管理局與浙江水藝環境科技有限公司簽約，后因稅收等因素與民權縣水藝環境工程有限公司簽訂合約），依照合約由民權縣生活垃圾處理場為此項目提供場地。

2.水藝控股集團股份有限公司為民權縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目的政府購買服務公司，也是民權縣水藝環境工程有限公司的母公司。法人：葉建榮；注冊時間2013年11月15日；社會信用代碼：9133******0792409035；注冊地址：浙江省寧波市杭州灣新區濱海大道298號。

3.民權縣水藝環境工程有限公司，法定代表人：同現鵬（水藝控股集團股份有限公司設備事業部負責人）；社會信用代碼：91411421MA9F7XRD3Y；注冊時間：2020年6月3日；注冊地址：河南省商丘市民權縣城關鎮高新區公租房北苑2號樓2、3門面。公司共有6人，法人同現鵬，項目經理孫俊斌，員工翁國慶（事故中死亡）、翟方彪（事故中死亡）、蔣傳偉、王世國。

（二）合約情況

2019年10月25日，民權縣城市管理局與浙江水藝環境科技有限公司簽訂了采購民權縣垃圾處理場滲濾液第三方處理服務項目合同，合同約定進入正式服務階段起服務期限兩年。2020年6月29日水藝控股集團股份有限公司收購了浙江水藝環境科技有限公司，同日浙江水藝環境科技有限公司在寧波市市場監督管理局注銷，并告知民權縣城市管理局，民權縣垃圾處理場滲濾液第三方處理服務項目合同由水藝控股集團股份有限公司繼續履行。2021年1月20日民權縣城市管理局和水藝控股集團有限公司簽訂了補充協議，民權縣水藝環境工程有限公司負責協議的具體履行。

（三）涉事企業處理滲濾液的工藝流程

垃圾堆上滲下的滲濾液首先抽到調節池，然后從調節池抽到藍式過濾器將飛蟲等過濾，之后進入原水罐，原水罐里面自動添加硫酸調節酸堿度，此時硫酸和原水反應過程中會生成硫化氫氣體。原水進水泵將調節好的原水經高壓泵打到膜柱過濾，產生的清水進入清水罐，經過大流量濾芯吸附氨氮、硫化物等后，再經離交罐（又名樹脂罐）二次吸附氨氮、硫化物，然后排放至清水池，由水處理站排放。同時將吸附過濾后剩下的濃縮液打到濃水罐，用濃水泵抽到垃圾堆上，重新滲下循環處理。

（四）涉事原水罐基本情況

原水罐口徑0.6m，罐高2.4m，罐體直徑2.2m，材質為PE材質。用于日常儲存高濃度垃圾滲濾液，為后續處理工藝提供原液補充。

（五）事故現場總平面布置

事故現場是民權縣水藝環境工程有限公司工作場所，位于民權縣生活垃圾處理場內南側，臨近垃圾堆填場，與垃圾處理場辦公區不相鄰，為該公司獨立工作區域。

現場處理滲濾液的設備有兩套，共七個罐，東西方向放置，依次為1#-7#罐。（如下圖所示）

（六）事發現場勘察情況

勘驗現場時發現滲濾液場區值班室內無序堆放了維修工具、消防器材和火災逃生消防面具。僅生產區南部的硫酸罐西側懸掛有“有限空間，請勿靠近”的警示牌。

該企業沒有開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設，事故現場無安全警示標志，無崗位風險告知卡，無有限空間作業規程，無有限空間作業需要的個體防護裝備（安全繩、正壓式呼吸機、長管呼吸器、有毒氣體濃度檢測儀等）。地上散落部分施工工具（開孔鉆、電膠槍、輸水帶、爬梯等）。事故原水罐西側放空管道法蘭處有明顯熱熔焊接點。

2022年3月7日該企業發生一起火災事故，一套環保除臭設備燒毀，一直沒有購置，現場殘留燒毀的管道、電機。

(七)技術鑒定情況

1.廢氣和廢水檢測情況：河南中昇質量檢測有限公司對事發現場廢氣和廢水進行了檢測，于2022年5月5日出具了檢測報告。廢氣中檢測出氨、硫化氫、甲烷；廢水中檢測出鉛、鎘、鉻、汞等重金屬和砷。（檢測報告見附件）

2.司法鑒定意見：河南省法醫學會司法鑒定中心對翁國慶和翟方彪死亡原因進行了司法鑒定，于2022年6月8日出具了意見書。提取死者心血檢出硫化氫成分，鑒定意見為硫化氫等有毒氣體中毒死亡（司法鑒定意見書見附件）

3.防毒面罩型號：經勘查死者所戴的防毒面罩為自吸過濾式防毒面罩P-A-1型，防護對象為有機蒸氣、氯化苦、二硫化碳等，對硫化氫等有毒氣體起不到防護作用。

(八)死亡人員基本情況

1.翁國慶，男，42歲，漢族，1979年11月2日出生，身份證號：33250*******13X，戶籍所在地：浙江麗水市。

2.翟方彪，男，26歲，漢族，1996年1月20日出生，身份證號：41142*******576，戶籍所在地：商丘寧陵縣。

二、事故發生經過和應急救援情況

(一)事故發生經過及救援情況

2022年4月29日，員工翁國慶、翟方彪上白班。19時45分夜班人員蔣傳偉到達辦公室，進行交接班時未發現二人，同時發現1號設備報警燈閃爍及鳴響。蔣傳偉喊翟方彪，無應答，爾后去現場尋找。在現場看見西邊第二個原水罐旁邊有電線，罐里有梯子，喊名字無應答，就上到罐頂查看，用手機燈光照明發現翁國慶仰面躺在罐底（翟方彪被翁國慶壓在身下未看清楚）。

蔣傳偉立即撥打負責人孫俊斌電話匯報情況，同時去垃圾處理場門衛處尋求幫助，并撥打119及120，門衛家人撥打110報警。20時13分，縣消防救援大隊2車12人趕赴現場處置，發現2人在罐內處于昏迷狀態，罐內有少量原水，指揮員命令2名救援人員佩戴正壓式空氣呼吸機進入罐內施行救援。20時40分人員被救出后，120急救車立即送往醫院進行搶救。23時許經搶救無效死亡。

(二)應急處置評估

蔣傳偉發現有人遇難后沒有盲目施救，第一時間撥打了119、120，委托他人撥打了110，并向上級電話報告，符合現場實際條件，應對得當。

根據現場情況和技術鑒定（罐內空間狹小，僅能允許1人正常作業，其技術鑒定翁國慶心血硫化氫濃度為0.32mmol/L，翟方彪心血硫化氫濃度為0.5mmol/L），推斷該事故發生過程應為翟方彪進入罐內作業，翁國慶發現中毒后進入罐內救援，最后二人遇難。該公司未建立有限空間作業制度、應急預案等，作業時無審批，沒有明確作業監護人員，導致事故后不能第一時間尋求救助，不能正確應急救援，應急處置措施缺失。

民權縣政府相關部門啟動生產安全事故應急救援預案，縣消防、醫療行動迅速，處置有效，施救得當，縣公安、城管、應急等其他部門履行了應急預案中的職責，在應急處置工作中表現得當。

三、事故發生的原因和事故性質

(一)事故發生的直接原因

1.翁國慶、翟方彪未嚴格按照有限空間“先通風、再檢測、后作業”的作業要求，違反規定進入原水罐，吸入硫化氫等有毒氣體中毒死亡。

2.翁國慶、翟方彪佩戴的防毒面具不具有防備硫化氫等有毒氣體的功能。

(二)事故發生的間接原因

1.民權縣水藝環境工程有限公司主體責任落實不到位。一是有限空間管理制度不完善。未有效開展有限空間風險辨識，未建立有限空間管理制度，未制定有限空間作業審批等作業制度；二是有限空間作業教育培訓沒開展。未組織開展有限空間作業負責人、監護人員、應急救援和作業人員教育培訓，未進行有限空間作業預案演練;三是有限空間作業專項檢查不到位。未制定落實有限空間作業專項檢查方案，無有限空間巡查檢查記錄。

2.相關監管部門安全監管不力。

民權縣城市管理局，作為行業主管部門，對市安委辦2022年3月30日下發的《關于印發商丘市有限空間作業領域安全生產專項整治方案的通知》（商安委辦〔2022〕11號）落實不力，對行業內整治范圍和整治內容沒有傳達學習。在行業監管方面：一是未對轄區內企業認真開展安全生產監管工作，未對監管對象開展危險辨識和隱患排查治理工作。二是垃圾處理場與民權縣水藝環境工程有限公司未簽訂安全管理協議或在協議中明確安全管理責任，未安排專門的安全管理人員負責。

(三)事故性質認定。經調查認定，民權縣生活垃圾處理場滲濾液處理項目“4.29”中毒窒息事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任者處理建議

(一)不予追究(2人)

翁國慶、翟方彪二人安全意識淡薄，違章進入有限空間引發事故，對本起事故發生負有直接責任。鑒于2人在事故中死亡，建議免予責任追究。

(二)水藝控股集團股份有限公司及相關人員處理建議

1.民權縣水藝環境工程有限公司。未嚴格落實企業安全生產主體責任，安全生產教育培訓、有限空間管理、隱患排查治理等工作缺失；未按規定制定生產安全事故應急預案；未為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品。對本起事故發生負有直接管理責任。依據《安全生產法》第一百一十四條規定，建議由商丘市應急管理局給予民權縣水藝環境工程有限公司罰款70萬元的行政處罰。

2.同現鵬，民權縣水藝環境工程有限公司法定代表人，民權縣垃圾處理場滲濾液項目負責人，未履行生產經營單位主要負責人安全生產監管職責，對本起事故發生負有直接管理責任。依據《安全生產法》第九十五條，建議由商丘市應急管理局處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.孫俊斌，民權縣垃圾處理場滲濾液處理項目實際負責人，民權縣水藝環境工程有限公司項目經理，未認真履行安全生產主體責任和安全管理責任，未認真開展生產安全事故隱患排查、巡查檢查和教育培訓等工作，對本起事故發生負有主要安全管理責任。依據《安全生產法》第九十六條，建議由商丘市應急管理局處上一年年收入百分之二十的罰款。

（三）民權縣政府有關部門及提交紀委監委相關人員的處理建議

1.對民權縣相關部門的處理建議

民權縣城市管理局對事故企業隱患排查、監督管理、教育培訓、有限空間管理等工作監管不到位，對事故發生負有管理責任，建議民權縣城市管理局向民權縣人民政府做出深刻書面檢查，并由縣安委會對其相關領導進行約談。

2.提交紀委監委有關人員的處理建議

依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十七條、第一百二十一條，《中華人民共和國監察法》第四十五條，《公職人員政務處分暫行規定》第六條、第十七條，《事業單位工作人員處分暫行規定》第五條等有關規定，建議對以下人員給予黨紀政務處分。

(1)黨新建，男，中共黨員，民權縣城市管理局局長，對有限空間作業領域安全生產專項整治落實不力，行業安全監管工作有缺失，對本起事故發生負有重要領導責任，建議民權縣人民政府給予通報批評。

(2)張昌保，男，中共黨員，民權縣城市管理局副主任科員，負責安全生產工作。分管安全技術股，督促指導安全技術股落實安全生產監督檢查工作不力，督促民權縣生活垃圾處理場落實安全生產責任制不到位，對事故發生負有主要領導責任，建議民權縣紀委監委給予其黨內警告處分。

(3)陳宏偉，男，中共黨員，民權縣城市管理局副主任科員，分管民權縣生活垃圾處理場。對事故企業隱患排查治理工作不深入、不扎實，安全監管不到位，對本起事故發生負有主要領導責任，建議民權縣紀委監委給予其黨內警告處分。

(4)孫保玲，女，中共黨員，民權縣城市管理局安全技術股負責人。未認真貫徹安全生產法律法規，對事故企業開展隱患排查不到位，未及時發現導致事故發生的安全隱患。對事故發生負有直接責任，建議民權縣紀委監委給予黨內警告處分和政務記過處分。

(5)張合寬，男，民權縣生活垃圾處理場場長。未與事故企業簽訂安全管理協議，對事故企業安全檢查不認真、不到位、走過場，未及時發現導致事故發生的安全隱患。對本起事故發生負有直接責任,建議民權縣紀委監委給予政務記大過處分。

五、事故防范和措施建議

為切實落實企業安全生產主體責任和相關單位的監管職責，有效防范類似事故再次發生，進一步抓好安全生產工作，提出以下措施建議:

（一）持續做好有限空間專項整治。各縣（市、區）要嚴格落實市安委辦2022年3月30日下發的《關于印發商丘市有限空間作業領域安全生產專項整治方案的通知》（商安委辦〔2022〕11號），認真做好有限空間專項整治。要深刻吸取“4·29”事故教訓，針對相關企業開展安全教育培訓，學習《缺氧危險作業安全規程GB8958－2006》、《密閉空間作業職業病危害防護規范GBZT205-2007》、《河南省地下有限空間作業安全管理辦法》等相關規定，增強廣大企業職工安全意識，掌握安全知識，提高應急技能。

(二)嚴格落實企業安全生產主體責任。各企業要進一步完善安全生產責任制，加強安全管理，建立完善有限空間作業相關制度和操作規程，落實作業審批，嚴禁未經批準進入有限空間作業、嚴格執行“先通風、再檢測、后作業”要求，配備個人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，實施監護作業 、做好教育培訓，制定應急措施，嚴禁盲目施救。

（三）進一步加強雙重預防體系建設。各行業監管部門要嚴格落實監管責任，按“五鐵”要求嚴格執法檢查。要按“五有”標準持續跟蹤檢查企業雙重預防體系建設情況，對企業工藝出現變動的情況要重點檢查雙重預防體系建設是否按時修訂。特別是還沒有完成建設的小微企業，必須立即開展風險辨識，充分認識自身存在的各類風險，建立完整的隱患排查治理管理制度，明確管控責任措施，確保各崗位員工都能達到“手指口述”，全面提高作業人員防范化解風險的能力。

（四）督促涉事企業完善安全管理。民權縣要認真督促民權縣水藝環境工程有限公司完善自身安全管理，確保各項安全生產制度、操作規程及措施落實到位。同時立即做好現場整改，對硫酸罐、滲濾液池、各種罐體等有限空間場所建立管理制度，配備生產所需的安全防護用品、便攜式硫化氫氣體檢測報警儀等。民權縣人民政府要組織有關部門對涉事企業進行檢查驗收，7月31日前將整改情況報市安委辦。