武漢市陳家沖生活垃圾衛(wèi)生填埋場(chǎng)2000m3/d滲濾液應(yīng)急處理項(xiàng)目“5·10” 一般中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告

來(lái)源：武漢應(yīng)急管理局官網(wǎng)

2020年5月10日4時(shí)50分左右，位于新洲陽(yáng)邏經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的武漢市陳家沖生活垃圾衛(wèi)生填埋場(chǎng)2000m3/d滲濾液應(yīng)急處理項(xiàng)目發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約242萬(wàn)元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第354號(hào))等有關(guān)規(guī)定，由市應(yīng)急管理局牽頭，組織市公安局、市總工會(huì)、市城管委等部門成立了武漢市“5·10”一般中毒和窒息事故調(diào)查組，對(duì)事故展開調(diào)查。調(diào)查組委托中鋼集團(tuán)武漢安全環(huán)保研究院有限公司進(jìn)行了技術(shù)分析。按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，人員詢問(wèn)和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施。

一、事故項(xiàng)目及相關(guān)單位基本情況

（一）事故項(xiàng)目基本情況

事故項(xiàng)目為武漢市陳家沖生活垃圾衛(wèi)生填埋場(chǎng)2000m3/d滲濾液應(yīng)急處理項(xiàng)目。其中，1000m3/d滲濾液應(yīng)急處理采用DTRO工藝；600m3/d滲濾液處理采用低溫蒸發(fā)工藝；400m3/d滲濾液處理采用電氧化工藝。事發(fā)點(diǎn)為1000m3/d滲濾液應(yīng)急處理DTRO工藝項(xiàng)目。

（二）相關(guān)單位基本情況

該項(xiàng)目業(yè)主單位為武漢環(huán)投城市廢棄物運(yùn)營(yíng)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱：環(huán)投城運(yùn)公司），設(shè)備采購(gòu)與委托運(yùn)營(yíng)服務(wù)單位為北京天地人環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱：天地人公司）,日常運(yùn)營(yíng)管理單位為北京云創(chuàng)天地環(huán)保技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：云創(chuàng)天地公司）。

云創(chuàng)天地公司為天地人公司全資子公司，2017年，云創(chuàng)天地公司與天地人公司簽訂了《商業(yè)運(yùn)營(yíng)服務(wù)協(xié)議》，由云創(chuàng)天地公司負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)施的運(yùn)行維護(hù)和更新改造工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及信息報(bào)送情況

2020年5月9日晚，云創(chuàng)天地公司實(shí)習(xí)生陶宇杰、王生威、湯克銘、劉學(xué)恒四人接班。

5月10日凌晨4時(shí)左右，陶宇杰和王生威在中控室發(fā)現(xiàn)原水罐B02211的PH值高于7（正常情況應(yīng)處于6~7之間），判斷可能是酸罐的鹽酸量不夠或者酸泵進(jìn)氣了，酸加不進(jìn)去。于是，湯克銘和劉學(xué)恒2人一同前往鹽酸罐區(qū)進(jìn)行檢查。

10分鐘左右，湯克銘、劉學(xué)恒未歸，陶宇杰遂前去查看。4時(shí)40分左右，陶宇杰到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)湯克銘和劉學(xué)恒倒在鹽酸儲(chǔ)坑中，陶宇杰正準(zhǔn)備施救時(shí)，被在廠內(nèi)巡查的生產(chǎn)負(fù)責(zé)人陳順清制止。隨后，陶宇杰撥打了119、120救援電話。

5時(shí)左右，119救援人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，使用一臺(tái)大功率風(fēng)扇對(duì)儲(chǔ)坑進(jìn)行通風(fēng)后，將湯克銘和劉學(xué)恒救起。5時(shí)14分，120醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)湯克銘、劉學(xué)恒已死亡，兩人遺體被送往殯儀館。

三、事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故直接經(jīng)濟(jì)損失為242萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘察以及技術(shù)分析情況

      事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，同時(shí)委托中鋼武漢安環(huán)院進(jìn)行了技術(shù)分析，形成了武漢市陳家沖生活垃圾衛(wèi)生填埋場(chǎng)2000m3/d滲濾液應(yīng)急處理項(xiàng)目“5?10”一般中毒和窒息事故技術(shù)報(bào)告，有關(guān)情況如下：

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

1.鹽酸儲(chǔ)坑基本情況（如圖1）：鹽酸儲(chǔ)坑長(zhǎng)約9.3m，寬約8.4m，深約2m（埋地深約1.5m），頂部設(shè)置有坡屋面（事發(fā)前已拆除）?？觾?nèi)放置2個(gè)臥式鹽酸儲(chǔ)罐，最大容量分別為32t和42t，布置于儲(chǔ)坑的西側(cè)和東側(cè)。儲(chǔ)坑四周設(shè)置有柵欄（高約1.2m），西側(cè)柵欄中間部位設(shè)置有一臨時(shí)進(jìn)出口。該鹽酸儲(chǔ)坑屬于有限空間。

圖1鹽酸儲(chǔ)坑平面示意圖

2.鹽酸儲(chǔ)坑北側(cè)布置有一個(gè)黑色圓柱形垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐和一個(gè)黑色圓柱形垃圾滲濾液濃縮液儲(chǔ)罐。垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐、濃縮液儲(chǔ)罐的溢流和排污管連通且排放口均接至鹽酸儲(chǔ)坑，事發(fā)前存在溢流或排污痕跡（如圖2）。

3.事發(fā)后，鹽酸儲(chǔ)罐內(nèi)剩余鹽酸量約為1噸，鹽酸儲(chǔ)坑臨時(shí)進(jìn)出口處放置有一架爬梯（如圖3）。

                 圖2 垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐、濃縮液儲(chǔ)罐                          圖3 出入口處放置有一架爬梯

                     溢流及排污管口

（二）鹽酸儲(chǔ)坑空氣檢測(cè)分析情況

2020年5月11日晚上，中鋼武漢安環(huán)院在模擬事故相似條件下，對(duì)鹽酸儲(chǔ)坑事故點(diǎn)、鹽酸儲(chǔ)坑潛水泵處的空氣進(jìn)行了取樣，定性分析和定量檢測(cè)結(jié)果見表1。

表1  鹽酸儲(chǔ)坑定性分析、定量檢測(cè)結(jié)果

根據(jù)定性分析、定量檢測(cè)結(jié)果：事故鹽酸儲(chǔ)坑空氣樣品中存在低濃度的氨，硫化氫低于設(shè)備檢出限。根據(jù)分析，氨主要來(lái)源于兩個(gè)方面：一是氨等有毒有害氣體隨垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐、濃縮液儲(chǔ)罐的溢流或排污進(jìn)入鹽酸儲(chǔ)坑。二是溢流或排污進(jìn)入鹽酸儲(chǔ)坑的垃圾滲濾液原液和濃縮液的厭氧氧化。

為進(jìn)一步查明氨的來(lái)源，2020年5月14日，中鋼武漢安環(huán)院對(duì)垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐和垃圾滲濾液濃縮液儲(chǔ)罐內(nèi)氣體成分進(jìn)行取樣，定性分析和定量檢測(cè)結(jié)果見表2。

表2  垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐和垃圾滲濾液濃縮液儲(chǔ)罐內(nèi)氣體成分定性分析、定量檢測(cè)結(jié)果

通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐和垃圾滲濾液濃縮液儲(chǔ)罐內(nèi)氣體中均存在一定濃度的氨，且垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐內(nèi)氣體中存在高濃度的硫化氫，其含量已超出檢測(cè)儀器量程。

     （三）有害物質(zhì)檢測(cè)結(jié)果分析

通過(guò)對(duì)事發(fā)后現(xiàn)場(chǎng)的定性、定量檢測(cè)結(jié)果分析可以看出：

1.從定性檢測(cè)結(jié)果看，事故鹽酸儲(chǔ)坑空氣中存在氨，與垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐、濃縮液儲(chǔ)罐內(nèi)空氣成份檢測(cè)結(jié)果基本一致。

2.從定量檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐中氨濃度為43.808mg/m3，遠(yuǎn)小于致死濃度（1390mg/m3）；硫化氫濃度＞2400mg/m3，遠(yuǎn)大于致死濃度（618 mg/m3）。

垃圾滲濾液濃縮液儲(chǔ)罐中氨濃度為93.713mg/m3，遠(yuǎn)小于致死濃度（1390mg/m3）。

3.結(jié)合硫化氫和氨的比重大小及其致死濃度分析，事發(fā)前，高濃度硫化氫和氨隨垃圾滲濾液原液罐溢流或排污進(jìn)入事發(fā)鹽酸儲(chǔ)坑。由于硫化氫比重較空氣大，大部分很快沉于坑底，并逐漸積聚；而氨的比重較空氣小，易于擴(kuò)散，僅有小部分在坑內(nèi)積聚。此外，垃圾滲濾液原液在鹽酸儲(chǔ)坑逐漸積聚過(guò)程，也會(huì)產(chǎn)生硫化氫、氨等有毒有害氣體。事發(fā)后，對(duì)鹽酸儲(chǔ)坑中空氣檢測(cè)中僅檢測(cè)到低濃度氨，未檢測(cè)到硫化氫，分析是因事故救援時(shí)長(zhǎng)時(shí)間通風(fēng)所致。

綜上所述，作業(yè)人員進(jìn)入鹽酸儲(chǔ)坑（有限空間）觀察鹽酸儲(chǔ)罐液位值時(shí)因吸入有毒有害氣體（主要成分為硫化氫）造成中毒和窒息。

五、事故原因

事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查詢問(wèn)、查看資料以及有關(guān)技術(shù)分析，認(rèn)為造成事故的原因如下：

（一）直接原因

作業(yè)人員劉學(xué)恒、湯克銘不熟悉環(huán)境危害相關(guān)知識(shí)，在未采取任何防護(hù)措施和佩戴防護(hù)用品的情況下進(jìn)入鹽酸儲(chǔ)坑內(nèi)觀察鹽酸儲(chǔ)罐液位值，吸入有毒有害氣體（主要成分為硫化氫）造成中毒和窒息而死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.云創(chuàng)天地公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)：一是違反安全規(guī)定，將垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐、濃縮液儲(chǔ)罐的溢流和排污口設(shè)置在鹽酸儲(chǔ)坑內(nèi)，導(dǎo)致罐內(nèi)滲濾液、濃縮液以及硫化氫、氨等有毒有害氣體進(jìn)入坑內(nèi)。二是有限空間安全辨識(shí)不到位，未對(duì)鹽酸儲(chǔ)坑進(jìn)行安全辨識(shí)并納入有限空間安全管理范圍。三是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程管控不到位，原夜班帶班人員請(qǐng)假后，未及時(shí)安排其他人員帶班，存在安全管理缺位。四是在公司人員超過(guò)100人的情況下，未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。五是有限空間作業(yè)管理制度和審批制度與實(shí)際情況不相符，有關(guān)安全管理?xiàng)l款與該項(xiàng)目實(shí)際組織架構(gòu)、人員配置不匹配，無(wú)法有效執(zhí)行。六是未與天地人公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，且運(yùn)營(yíng)服務(wù)協(xié)議中未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

2.天地人公司安全管理責(zé)任落實(shí)不到位：一是未落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)，未對(duì)云創(chuàng)天地公司安全生產(chǎn)工作定期進(jìn)行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐、濃縮液儲(chǔ)罐的溢流和排污口設(shè)置在鹽酸儲(chǔ)坑內(nèi)的安全隱患。二是在公司人員超過(guò)100人的情況下，未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。三是未與云創(chuàng)天地公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，且運(yùn)營(yíng)服務(wù)協(xié)議中未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

3.環(huán)投城運(yùn)公司安全管理責(zé)任落實(shí)不到位。一是未對(duì)天地人公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未督促指導(dǎo)天地人公司和項(xiàng)目開展有限空間安全辨識(shí)。二是隱患排查治理不到位，在日常巡查檢查中未發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目存在垃圾滲濾液原液儲(chǔ)罐、濃縮液儲(chǔ)罐的溢流和排污口設(shè)置在鹽酸儲(chǔ)坑內(nèi)的安全隱患。

六、事故性質(zhì)、責(zé)任區(qū)分及處理建議

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，事故調(diào)查組建議對(duì)事故相關(guān)單位和人員處理如下：一是對(duì)云創(chuàng)天地公司、云創(chuàng)天地公司總經(jīng)理顧超群、天地人公司總經(jīng)理謝濤、環(huán)投城運(yùn)公司副總經(jīng)理兼陳家沖生活垃圾衛(wèi)生填埋場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)楊林，依照安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。二是對(duì)環(huán)投城運(yùn)公司運(yùn)營(yíng)監(jiān)管部部長(zhǎng)張獻(xiàn)旭、環(huán)投城運(yùn)公司副總經(jīng)理兼陳家沖生活垃圾衛(wèi)生填埋場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)楊林，建議由紀(jì)委監(jiān)委按照干部管理權(quán)限和相關(guān)責(zé)任追究的規(guī)定進(jìn)行處理。三是云創(chuàng)天地公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人趙乾、云創(chuàng)天地公司環(huán)境服務(wù)中心副經(jīng)理朱正賢、天地人公司滲濾液部經(jīng)理洪斌華建議按公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

七、事故整改及防范措施

事故相關(guān)單位要深刻汲取“5·10”一般中毒和窒息事故教訓(xùn)，舉一反三，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的極端重要性，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，全面分析和查找本單位安全生產(chǎn)工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)和問(wèn)題，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)防范措施，狠抓安全責(zé)任落實(shí)，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生。一是要全面開展有限空間安全辨識(shí)，建立健全有限空間作業(yè)管理制度，確保制度具有可操作性，要按規(guī)定在有限空間作業(yè)場(chǎng)所或設(shè)備附近設(shè)置清晰、醒目、規(guī)范的安全警示標(biāo)識(shí)，標(biāo)明主要危險(xiǎn)有害因素，警示有限空間風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)禁擅自進(jìn)入和盲目施救。二是要強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，特別是對(duì)從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，告知現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)有害因素和安全防范措施。要加強(qiáng)應(yīng)急演練，掌握應(yīng)急處置程序，提高對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。三是要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間審批制度，嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的規(guī)定，落實(shí)有限空間作業(yè)各項(xiàng)安全要求。要指導(dǎo)和督促作業(yè)人員按規(guī)范佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)作業(yè)人員違章行為要及時(shí)制止和糾正。四是要進(jìn)一步規(guī)范項(xiàng)目發(fā)包行為，簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。要對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

武漢市“5·10”事故調(diào)查組

2020年7月